為貫徹落實(shí)全國老齡辦、民政部、財(cái)政部、中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（全國老齡辦發(fā)〔2016〕32號(hào)）和省民政廳、省老齡辦、中國人壽股份有限公司廣東省分公司《關(guān)于實(shí)施“銀齡安康行動(dòng)”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號(hào)）精神，市衛(wèi)生健康局制定了《惠州市“銀齡安康行動(dòng)”老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)實(shí)施方案》（以下簡稱《實(shí)施方案》），現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、《實(shí)施方案》出臺(tái)的背景是什么？

制定《實(shí)施方案》是貫徹落實(shí)習(xí)近平同志在黨的十九大報(bào)告中提出“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境”、“健全老年人關(guān)愛服務(wù)體系”和習(xí)近平同志對(duì)廣東工作提出的“四個(gè)走在全國前列”的新部署新要求，努力營造我市共建、共治、共享社會(huì)治理新格局，讓更多老年人共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)改革發(fā)展成果的具體措施。我省的廣州、深圳、佛山、珠海、中山、江門等大多數(shù)兄弟城市已實(shí)現(xiàn)60周歲以上老年人政府統(tǒng)保全覆蓋，其他兄弟市也在積極推進(jìn)。我市的仲愷高新區(qū)、大亞灣區(qū)和博羅縣先后于2015、2017年由當(dāng)?shù)卣鲑Y，在全市率先實(shí)現(xiàn)了60周歲以上老年人政府統(tǒng)保全覆蓋。

二、制定《實(shí)施方案》的相關(guān)政策依據(jù)。

（一）《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2017〕13號(hào)）；

（二）《廣東省老年人權(quán)益保障條例》；

（三）《關(guān)于開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（全國老齡辦發(fā)〔2016〕32號(hào)）；

（四）《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕59號(hào)）；

（五）《關(guān)于實(shí)施“銀齡安康行動(dòng)”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號(hào)）。

三、《實(shí)施方案》包括哪些主要內(nèi)容？

《實(shí)施方案》主要內(nèi)容如下：

（一）明確了實(shí)施對(duì)象：惠州戶籍70周歲及以上老年人和60-69周歲低保、特困人員（即城鎮(zhèn)“三無”和農(nóng)村“五保”老人），包括在保險(xiǎn)期間內(nèi)符合上述條件的新增對(duì)象。

（二）明確了承保機(jī)構(gòu)的采購方式：由市衛(wèi)生健康局按照政府采購有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一公開招標(biāo)，確定一個(gè)符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為全市“銀齡安康行動(dòng)”老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)。

（三）明確了保險(xiǎn)方案：在保險(xiǎn)期間被保險(xiǎn)人遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，即意外傷害，可得到相應(yīng)保險(xiǎn)保障。主要包括但不限于:乘坐公交車或其它交通工具，戶內(nèi)外及公共場所發(fā)生的交通事故、磕碰、摔傷、高空墜物、煤氣中毒、溺水、動(dòng)物傷人、雷擊、燒燙傷等意外人身傷害。保障內(nèi)容見下表。

1.意外傷害傷殘

被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的，承保機(jī)構(gòu)根據(jù)中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于《<人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼>行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2014〕6號(hào)）規(guī)定，按合同約定的保險(xiǎn)金額乘以該處傷殘的傷殘等級(jí)（10級(jí)281項(xiàng)）所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金，最高給付合同約定的金額為準(zhǔn)，無限定賠付次數(shù)。

2.意外傷害身故

被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，承保機(jī)構(gòu)按合同約定的保險(xiǎn)金額扣除本保險(xiǎn)年度已給付傷殘保險(xiǎn)金后的余額給付身故保險(xiǎn)金。

3.意外傷害醫(yī)療

在合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及以上醫(yī)院或承保機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的費(fèi)用，承保機(jī)構(gòu)在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按合同約定的給付比例給付保險(xiǎn)金。對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以合同約定的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限。

4.意外傷害住院津貼

在合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及以上醫(yī)院或承保機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，承保機(jī)構(gòu)按合同約定的住院日定額給付金額乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險(xiǎn)金，但對(duì)每次住院的給付日數(shù)以九十日為限。被保險(xiǎn)人多次住院的，累計(jì)給付日數(shù)以一百八十日為限。

（四）明確了理賠方式：被保險(xiǎn)人發(fā)生意外傷害后，應(yīng)及時(shí)向承保機(jī)構(gòu)報(bào)案并提出理賠申請(qǐng)，提交承保機(jī)構(gòu)要求的有法律法規(guī)依據(jù)的證明材料，承保機(jī)構(gòu)正式受理報(bào)案或理賠申請(qǐng)后，應(yīng)在5個(gè)工作日作出核定、賠付；情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定。承保機(jī)構(gòu)作出不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定后，應(yīng)自作出核定之日起3個(gè)工作日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。

（五）明確了投保方式、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：由政府統(tǒng)一出資為惠州戶籍70周歲及以上老年人和60-69周歲低保、特困人員（即城鎮(zhèn)“三無”和農(nóng)村“五保”老人）投保一份20元/人?年的意外傷害綜合保險(xiǎn)，以團(tuán)體方式辦理投保手續(xù)，政府統(tǒng)保的老年人個(gè)人無需辦理投保手續(xù)，老年人發(fā)生意外傷害后需要申請(qǐng)理賠時(shí)，按照理賠程序并提交承保機(jī)構(gòu)要求的有法律法規(guī)依據(jù)的證明材料申請(qǐng)理賠即可。

（六）明確了實(shí)施時(shí)間：目前我市70周歲以上老年人意外傷害險(xiǎn)投保協(xié)議將于2019年9月30日到期，2019年10月1日至12月31日為過渡期，按照原70周歲以上的參保人數(shù)、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、市和縣（區(qū)）經(jīng)費(fèi)分擔(dān)比例，由原承保機(jī)構(gòu)延保至2019年12月31日。從2020年1月1日起實(shí)施惠州戶籍70周歲及以上老年人和60-69周歲低保、特困人員的意外傷害綜合保險(xiǎn)，每一個(gè)保險(xiǎn)年度與自然年度一致。

（七）明確了各部門職責(zé)分工和工作安排：各縣（區(qū)）政府及有關(guān)部門、市衛(wèi)生健康局、市財(cái)政局、市民政局、惠州銀保監(jiān)分局、市公安局和各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門各司其職、各盡其責(zé)，落實(shí)老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)的相關(guān)職責(zé)任務(wù)。明確了支付保費(fèi)、簽訂保險(xiǎn)合同、理賠申請(qǐng)、服務(wù)監(jiān)督、考核評(píng)估、總結(jié)匯報(bào)等具體工作安排。